La importancia de diagnosticar tempranamente la enfermedad de Crohn

La tardanza en el diagnóstico duplica el riesgo de internación y cirugías en los pacientes con Crohn ¿Cuáles son los métodos diagnósticos más precisos y rápidos?

La confusión de los síntomas del Crohn con otras enfermedades intestinales, como la colitis ulcerosa,  el síndrome del intestino irritable y hasta las hemorroides,  tiene consecuencias graves en los pacientes. El diagnóstico tardío conduce muchas veces a un empeoramiento de los síntomas y a tratamientos infructuosos, además de a problemas laborales y una disminución en la calidad de vida.

Investigadores británicos del grupo de estudios poblacionales POP-IBD estiman que 1 de cada 10 pacientes con Crohn desarrolló síntomas gastrointestinales de la enfermedad 5 años antes de recibir un diagnóstico correcto. Según su reciente análisis de más de 100 estudios sobre enfermedades inflamatorias intestinales, la demora de 15 meses en obtener un diagnóstico de Crohn duplica las probabilidades de tener que pasar por una cirugía para reparar las lesiones que penetran en el intestino, el angostamiento del tubo digestivo que genera obstrucciones y otras complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal.

La demora en el diagnóstico depende de muchos factores, como la pandemia de COVID-19 y la falta de aparatos de endoscopía, pero el factor más importante a lo largo de los años parece ser el nivel económico de los pacientes. En países con altos ingresos, en promedio los pacientes demoran 6,2 meses en obtener el diagnóstico de Crohn. En los países de ingresos bajos y medios, la tardanza media es de 11,7 meses. 

Esto significa que, en lugares como América Latina, los pacientes demoran casi un año en confirmar si sus dolores abdominales, diarreas, dolores articulares o cansancio extremo se deben a la enfermedad de Crohn o deben ser clasificados bajo un rótulo diferente. 

Como la enfermedad de Crohn es crónica y progresa intermitentemente con brotes, la demora en el diagnóstico implica muchas veces que el tratamiento se iniciará cuando las lesiones ya se hayan agravado e, incluso, ya afecten a otros órganos. 

Con el tiempo, más del 20% de los pacientes necesitarán tratamientos quirúrgicos para resolver lesiones penetrantes y obstrucciones,  y desarrollarán una discapacidad.  De ahí la importancia de consultar tempranamente a un médico especialista en gastroenterología y hacerse los estudios diagnósticos lo antes posible. 

Síntomas y biomarcadores

Se estima actualmente que alrededor del 1% de la población padece enfermedades intestinales inflamatorias (colitis ulcerosa y Crohn). Más prevalente en algunos lugares que en otros y en ciertos grupos –como los judíos askenazis europeos-  que en otros, la enfermedad de Crohn es cada vez más frecuente en la población de raíces hispanas. 

Aunque esta enfermedad muchas veces se presenta en familias, no siempre hay causas genéticas en su origen. En general, confluyen múltiples factores ambientales en la aparición del Crohn, como la dieta, el tabaquismo y el estrés. 

Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen recaídas frecuentes o sufren una enfermedad activa continua –con síntomas- y pueden desarrollar manifestaciones más allá del intestino. 

El diagnóstico es clínico: los médicos analizan los síntomas y signos, los agrupan en escalas de gravedad , y utilizan distintos métodos de imágenes y de laboratorio para confirmar las sospechas. Además de estos parámetros objetivos, los especialistas toman en cuenta las percepciones subjetivas de los pacientes sobre su evolución (PRO, por sus siglas en inglés) y evalúan su calidad de vida mediante cuestionarios.

Existen muchas escalas, fórmulas e índices que se utilizan para evaluar la actividad y la progresión de la enfermedad de Crohn. Básicamente, se toman en cuenta la frecuencia de deposiciones, la consistencia fecal, el tipo y la localización del dolor abdominal, la temperatura corporal, la presencia de vómitos y la anorexia o falta de apetito.

Entre los biomarcadores que se analizan para establecer el diagnóstico de Crohn y su nivel de severidad, figuran:

– proteína C reactiva (PCR) en sangre

– número y tipo de glóbulos blancos

-eritrosedimentación

-calprotectina fecal

– anticuerpos en sangre: ANCA, ASCA, ALCA, AMCA Anti-OmpC, Anti-Cbir, Anti-I2 y PAB, entre otros. 

Endoscopía y biopsias

Antes se utilizaban rayos X para detectar alteraciones en el tubo digestivo. En los últimos años, el diagnóstico se ha vuelto cada vez más dependiente de las imágenes obtenidas mediante procedimientos mínimamente invasivos, como la endoscopía y la colonoscopía, que permiten observar con una cámara muy pequeña el interior del tubo digestivo en la parte alta o baja.

Los aparatos más modernos permiten, al mismo tiempo que se observa la mucosa, grabar el procedimiento para estudiarlo en forma ulterior y tomar muestras de tejido en distintas partes para poder hacer luego análisis histológicos. En estas biopsias, que pueden demorar hasta un mes, se observan y clasifican las distintas células, y se pueden detectar distintas alteraciones del tejido gastrointestinal (displasias, metaplasias y neoplasias). 

También existen hoy videocápsulas microscópicas que pueden tragarse o colocarse mediante una cánula en partes específicas del tubo digestivo, con el objetivo de observar ciertas zonas gastrointestinales durante la vida cotidiana.

A partir de estos estudios con imágenes, que se realizan generalmente con sedación, los especialistas pueden determinar la difusión de la inflamación gastrointestinal y establecer la cantidad y extensión de úlceras y abscesos, la presencia de granulomas (masas de células inmunológicas), los segmentos intestinales afectados profundamente, la existencia de fístulas (heridas comunicantes), induraciones (endurecimientos) y estenosis (angostamientos). Así  los gastroenterólogos clasifican la enfermedad en leve, moderada o severa y, también, pueden utilizar los datos para evaluar la “actividad” y las recaídas del Crohn mediante scores, índices o escalas. 

Métodos de última generación

Entre las escalas más utilizadas para diagnosticar y evaluar la progresión del Crohn, están la clasificación de Montreal, el CDEIS (Índice endoscópico de severidad de la enfermedad de Crohn), el SES-CD (Índice endoscópico simple para la EC) y el CDAI (Índice de Actividad de EC, que mide los síntomas en un lapso de 7 días). 

Las colonoscopías y biopsias, junto a los índices, no sólo permiten hacer un diagnóstico preciso sino que también permiten evaluar la eficacia del tratamiento que reciben los pacientes. Por ejemplo, un fármaco que reduzca un  50% el índice SES-CD  o lleve el CDAI a menos de 150 puntos  puede cambiarle la vida a un paciente con Crohn y evitarle un futuro de cirugías, complicaciones en distintos órganos e incapacidad progresiva.

Esto es lo que se propone lograr el estudio de fase 3 que comenzó a realizarse en América Latina con la droga ozanimod. El ensayo, que forma parte del Programa Yellowstone, utilizará métodos de diagnóstico objetivo de última generación para probar si el fármaco inmunomodulador consigue remitir los síntomas moderados a severos del Crohn en pacientes que no respondieron a otros medicamentos. 

Referencias bibliográficas

Blackwell J, Saxena S, Jayasooriya N, Bottle A, Petersen I, Hotopf M, et al. Prevalence and duration of gastrointestinal symptoms before diagnosis of inflammatory bowel disease and predictors of timely specialist review: a population-based study. J Crohns Colitis. 2021;15(2):203–21.

Jayasooriya, N, Baillie, S, Blackwell, J, Bottle, A, Petersen, I, Creese, H, et al., POP-IBD study group. Systematic review with meta-analysis: Time to diagnosis and the impact of delayed diagnosis on clinical outcomes in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2023; 00: 1– 18. https://doi.org/10.1111/apt.17370Sambuelli A, Negreira S et al. Manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal. Revisión y algoritmos de tratamiento. Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(S2)