Estratégia Apenas com Balão Farmacológico Após Recanalização de Oclusões Coronárias Totais Crônicas

Desenho: Estudo piloto prospectivo, unicêntrico, iniciado por investigador, de braço único, conduzido no Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Pacientes elegíveis consecutivos são incluídos por amostragem por conveniência a partir da lista institucional de espera para recanalização de oclusão total crônica (CTO), seguindo os fluxos assistenciais rotineiros sem modificação da priorização clínica ou da tomada de decisão terapêutica. Procedimento índice: A recanalização segue a prática intervencionista padrão sob o algoritmo híbrido de CTO, incluindo escalonamento anterógrado de fio-guia, dissecção e reentrada anterógradas e abordagens retrógradas. A complexidade basal da lesão é graduada com os escores do Multicenter CTO Registry of Japan (J-CTO) e do Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention (PROGRESS-CTO). O preparo da lesão utiliza pré-dilatação sequencial com balões semi-complacentes e não complacentes, dimensionados aproximadamente em 1:1 ao diâmetro luminal de referência medido por ultrassom intravascular (IVUS); balões de corte ou de escore são usados a critério do operador quando o tecido fibrocalcificado impede ganho luminal adequado. A entrega do balão farmacológico (DCB) prossegue somente após confirmação angiográfica e por IVUS de preparo adequado da lesão, definido como ausência de dissecção limitante de fluxo ou de outra dissecção significativa, e condições satisfatórias para entrega do fármaco. Dispositivo e técnica: O cateter-balão de angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) AGENT revestido com paclitaxel (densidade de dose de 2 microgramas/mm2) é dimensionado em 1:1 ao diâmetro do vaso de referência medido por IVUS, com comprimento selecionado para cobrir todo o segmento tratado. Cada insuflação é mantida por no mínimo 120 segundos à pressão nominal, um requisito protocolar pré-especificado que excede o tempo de insuflação de referência das instruções de uso, adotado para prolongar o contato balão-parede em segmentos fibrocalcificados recanalizados. Quando mais de um balão é necessário, cada insuflação cumpre independentemente a duração mínima, com pelo menos 2 mm de sobreposição documentada por IVUS. Nenhum suporte metálico permanente é implantado como parte da estratégia. Imagem: O ultrassom intravascular é adquirido com sistema rotacional de alta definição de 60 MHz, por retirada automatizada motorizada a 0,5 mm/s, estendendo-se pelo menos 5 mm além de cada borda do dispositivo, antes e imediatamente após a angioplastia com DCB e novamente em nove meses. As retiradas seriadas são co-registadas usando marcos anatômicos fixos. A angiografia coronária quantitativa (QCA) é realizada offline usando software validado de detecção de bordas com calibração pelo cateter-guia e projeções angiográficas correspondentes entre os pontos temporais. As análises são realizadas por leitores independentes no laboratório central do InCor, cegos para os dados clínicos e o ponto temporal; a reprodutibilidade inter e intraobservador é avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasse e pelos limites de concordância de Bland-Altman, e aproximadamente 10% dos estudos pareados de IVUS passam por reavaliação externa por um leitor independente sem vínculo com o InCor. Bail-out: Se ocorrer uma dissecção limitante de fluxo (fluxo de Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI] abaixo de 3) após a dilatação com DCB e ela não puder ser otimizada com nova insuflação, é realizada implantação de stent. Tais casos são classificados como falha técnica da estratégia apenas com DCB, contam como falhas na proporção de sucesso da estratégia apenas com DCB e são mantidos na análise de sensibilidade por intenção de tratar com um valor penalizado pré-especificado de perda luminal tardia, em vez de serem tratados como dados ausentes. Terapia antitrombótica: A terapia antiplaquetária dupla (DAPT) por 6 meses é padrão, abreviada para 3 meses em pacientes com alto risco de sangramento com base no julgamento clínico e em escores validados. Seguimento: A reavaliação angiográfica eletiva e por IVUS do vaso-alvo é realizada aos nove meses. Pacientes que recusarem a reavaliação invasiva podem aceitar angiografia por tomografia computadorizada coronária como alternativa; esses pacientes contribuem com dados descritivos exploratórios, mas não com dados pareados de QCA ou IVUS para o desfecho primário. O volume cumulativo de contraste e a exposição à radiação em ambos os procedimentos são acompanhados prospectivamente. Populações de análise: A população por protocolo, composta por lesões incluídas e recanalizadas com sucesso que completam a estratégia apenas com DCB sem stent de resgate, é a população primária de análise para perda luminal tardia. A população por intenção de tratar é analisada como análise de sensibilidade pré-especificada, obrigatória e co-relatada, na qual lesões com stent de resgate recebem um valor penalizado de perda luminal tardia definido a priori em 0,50 mm, com imputação adicional por pior classificação baseada em ranking também relatada. O sucesso da estratégia apenas com DCB é calculado no denominador completo da intenção de tratar. Abordagem estatística: O tamanho da amostra foi determinado sob um arcabouço de meta de desempenho para uma única amostra. O benchmark, derivado de uma análise combinada alinhada ao Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) de seis coortes contemporâneas de CTO com stent farmacológico de segunda geração (DES), sob laboratório central independente de QCA usando modelo de efeitos aleatórios com ajuste de Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman, é uma perda luminal tardia média intra-stent de 0,20 mm com desvio-padrão intraestudo combinado de aproximadamente 0,50 mm. Sob um teste t de uma amostra com alfa unilateral de 0,025 e poder de 90%, são necessários 30 pacientes avaliáveis com seguimento angiográfico pareado; permitindo cerca de 20% de perdas, o recrutamento-alvo é 38. O objetivo primário é atingido se o limite superior do intervalo de confiança unilateral de 97,5% para a perda luminal tardia média intra-balão ficar abaixo de 0,50 mm. Todo o erro tipo I é alocado a este único desfecho primário; todos os demais desfechos são de apoio ou exploratórios.