Estudo de um enxaguante bucal à base de copaíba combinado com terapia a laser de baixa intensidade na prevenção de mucosite oral em pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoéticas

INTRODUÇÃO O Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) envolve a infusão de células progenitoras hematopoéticas de um doador em um paciente com medula óssea comprometida, com o objetivo de substituir a medula e restaurar a função imunológica. Esse comprometimento da medula óssea pode resultar de infiltração neoplásica ou de mau funcionamento devido a condições benignas, malignas, hereditárias ou adquiridas. As células progenitoras a serem infundidas podem originar-se de um doador compatível ou do próprio paciente. Essas células podem ser coletadas diretamente da crista ilíaca por meio de aspirações e punções de medula óssea; do sangue periférico usando máquinas de aférese; ou, menos comumente, do sangue do cordão umbilical. No TCTH alogênico (allo-TCTH), as células infundidas vêm de um doador compatível; no TCTH autólogo (auto-TCTH), as células são do paciente e são reinfundidas após coleta e processamento. O allo-TCTH pode ser usado para tratar uma variedade de condições, incluindo leucemia, linfoma, distúrbios mieloproliferativos, síndromes mielodisplásicas, síndromes de falência medular, imunodeficiências congênitas, deficiências enzimáticas e hemoglobinopatias. O auto-TCTH, por outro lado, é comumente usado em doenças neoplásicas e condições autoimunes. Seu objetivo é permitir a administração de quimioterapia em altas doses (QAD) em doenças particularmente sensíveis ao aumento da intensidade quimioterápica. Como a toxicidade limitante da QAD é a mielossupressão, a reinfusão de células progenitoras hematopoéticas permite o uso de doses mais altas que, de outra forma, seriam inviáveis. As evidências atuais apoiam o uso do auto-TCTH em doenças como linfoma de Hodgkin (LH), linfoma não Hodgkin (LNH), neuroblastoma avançado, sarcoma de Ewing, leucemia mieloide aguda (LMA), tumor de Wilms, tumores de células germinativas, meduloblastoma de alto risco e mieloma múltiplo (MM). As neoplasias hematológicas, em conjunto, corresponderam a 6,6% do total estimado de novos casos de câncer no mundo, segundo o Global Cancer Observatory (GLOBOCAN) em 2021: LNH: 544.352 casos (2,8%); leucemia: 474.519 (2,5%); MM: 176.404 (0,9%); LH: 83.087 (0,4%). No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o LNH é o nono câncer mais comum em homens e o décimo em mulheres. Considerando as neoplasias hematológicas mais prevalentes, esperam-se 26.600 novos casos anuais entre 2023-2025, sendo 14.170 em homens e 12.490 em mulheres (LNH: 6.420 em homens e 5.620 em mulheres; LH: 1.500 em homens e 1.580 em mulheres; leucemias: 6.250 em homens e 5.290 em mulheres). Vale notar que o MM não está incluído nas estimativas do INCA devido à sua classificação como doença rara. De acordo com o Registro Brasileiro de Transplantes, nos últimos 10 anos (2013-2023), foram realizados 36.432 procedimentos de TCTH. Somente em 2023, foram registrados 4.262 procedimentos: 2.568 autólogos e 1.694 alogênicos. REVISÃO DA LITERATURA Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) A primeira etapa do processo de TCTH é a mobilização, que consiste em estimular a medula óssea a liberar células progenitoras hematopoéticas para o sangue periférico. Diversos esquemas de agentes quimioterápicos e fatores estimuladores de colônias de granulócitos podem ser usados durante essa fase. A segunda fase é a coleta celular. Uma vez que as células progenitoras estão presentes no sangue periférico, elas são coletadas: no TCTH alogênico, isso normalmente ocorre por aspiração de medula óssea do doador; no TCTH autólogo, a coleta é feita por aférese a partir do sangue periférico. A terceira fase é o condicionamento, uma etapa crítica para o sucesso do TCTH. Essa fase consiste em um regime de quimioterapia, com ou sem irradiação corporal total (ICT), projetado para eliminar o sistema hematopoético do receptor, preparando assim o nicho da medula óssea para receber as células do doador. Além disso, o regime de condicionamento pode exercer efeitos antitumorais contra a doença de base. Os regimes de condicionamento são classificados da seguinte forma: mieloablativo (alta intensidade): leva à pancitopenia prolongada, tipicamente indicado para pacientes mais jovens (abaixo de 55 anos) com poucas ou nenhuma comorbidade; intensidade reduzida (intermediário); não mieloablativo (baixa intensidade): induz citopenia mínima e é adequado para pacientes mais idosos ou clinicamente frágeis. A quarta fase é a infusão das células hematopoéticas, que marca o Dia 0 (D0) do processo de transplante. Os dias anteriores a esse evento — durante os quais ocorre o condicionamento — são denominados dias negativos (D-3, D-2, D-1), enquanto os dias subsequentes são denominados positivos (D+1, D+2, D+3, etc.). Após a infusão, a medula óssea transplantada normalmente entra em uma fase de aplasia, com duração de aproximadamente 2-3 semanas. Dependendo do regime de condicionamento e da doença de base, a contagem de leucócitos frequentemente cai abaixo de 100 células/mm³ por volta do D+4. A quinta fase é a recuperação de neutrófilos, definida como o primeiro de três dias consecutivos com contagem absoluta de neutrófilos ≥500 células/μL (0,5 × 10⁹/L). A sexta fase é a recuperação plaquetária, definida como o primeiro de três dias com contagens plaquetárias sem suporte ≥20 × 10⁹/L. A sétima fase envolve a profilaxia da doença enxerto-contra-hospedeiro (DECH), aplicável especificamente ao TCTH alogênico. Isso inclui a administração de terapia imunossupressora — mais comumente inibidores da calcineurina, como ciclosporina ou tacrolimo — para prevenir DECH e rejeição do enxerto. Um TCTH é considerado bem-sucedido quando ocorre o enxerto — ou seja, quando as contagens de células sanguíneas permanecem acima de 500 células/mm³ por três dias consecutivos. Apesar dos avanços nas técnicas de TCTH, o procedimento ainda está associado a uma série de complicações. Pacientes submetidos ao TCTH compõem uma população altamente específica, cuja característica mais proeminente é a imunossupressão profunda, resultante da doença de base, do tratamento oncológico ou de ambos. Todas as linhagens celulares do sangue são frequentemente afetadas, levando à neutropenia, trombocitopenia e anemia. Essas alterações hematológicas, combinadas à imunossupressão, resultam em um conjunto comum de complicações, incluindo infecções, sangramento e manifestações orais. Uma das fases mais críticas para complicações no TCTH autólogo é o condicionamento, não apenas devido à imunossupressão, mas também aos efeitos diretos e indiretos das terapias citotóxicas sobre os tecidos orais, levando a uma série de toxicidades orais, como mucosite oral (MO), xerostomia, disgeusia e dor. Essas toxicidades afetam até 80% dos pacientes, comprometendo significativamente a função oral, incluindo a capacidade de comer, beber e falar. Mucosite Oral A mucosite oral (MO) é um processo desencadeado pela geração de espécies reativas de oxigênio (EROs) e pelo estresse oxidativo causados pela quimioterapia (QT) e pela irradiação corporal total (ICT) sobre células epiteliais e tecidos conjuntivos. Esses agentes causam dano celular e tecidual direto e estimulam a ativação de fatores de transcrição, levando a uma resposta inflamatória aguda nos tecidos da mucosa. As EROs causam dano ao DNA e morte celular na camada epitelial e estimulam a liberação de citocinas pró-inflamatórias, que agravam ainda mais a lesão tecidual e a apoptose. Além disso, as EROs estimulam indiretamente a via da ciclooxigenase-2 (COX-2), promovendo angiogênese. As citocinas pró-inflamatórias também amplificam a lesão tecidual causada por QT ou QT+ICT ao induzir a produção de outros mediadores inflamatórios. A etapa final desse processo fisiopatológico é a ulceração, resultante de dano tecidual, apoptose e necrose da camada epitelial basal, levando, em última instância, à ruptura da mucosa. Estudos anteriores estabeleceram que as EROs desempenham papel central na patogênese da MO induzida por QT e RT, causando dano direto ao DNA, aumentando a expressão de fatores de transcrição e desencadeando uma cascata de citocinas pró-inflamatórias, como interleucina-1β (IL-1β), interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Isso resulta em um ciclo autoperpetuante de dano tecidual e inflamação, que pode persistir mesmo após a interrupção da QT ou QT+ICT. Os estudos de Martins (2021), Kiyomi (2022) e Bossi (2016) indicaram que níveis aumentados de certas citocinas — nomeadamente IL-1β, IL-6 e TNF-α — estavam associados a respostas inflamatórias mais intensas e maior gravidade da MO em pacientes em comparação com grupos controle. Os sinais clínicos clássicos da MO incluem eritema da mucosa, que pode ou não ser acompanhado de ulcerações. Essas lesões frequentemente estão associadas a sintomas relatados pelos pacientes, como dor, sensação de queimação, disgeusia e disfagia, que comprometem significativamente a deglutição, a higiene oral, a fala e a mastigação. A ruptura da barreira mucosa também aumenta o risco de infecções secundárias e oportunistas, que em casos extremos podem levar a choque séptico. Coletivamente, esses fatores resultam em declínio significativo da qualidade de vida durante e imediatamente após o tratamento oncológico. O sistema de graduação da MO mais amplamente utilizado é o da Organização Mundial da Saúde (OMS), que classifica a MO nas seguintes graduações: grau 0 - sem alteração; grau 1 - apenas eritema; grau 2 - eritema e úlceras, mas o paciente consegue manter dieta sólida; grau 3 - eritema e úlceras, com o paciente restrito a dieta líquida ou semilíquida; grau 4 - ulceração grave exigindo suporte nutricional enteral ou parenteral. Vários estudos identificaram parâmetros laboratoriais como potenciais preditores para o desenvolvimento de MO. Wardill et al. (2020), em uma revisão sistemática, encontraram que a linfopenia em exames laboratoriais pode servir como preditor de MO. Da mesma forma, Nishii (2019), em um estudo retrospectivo multicêntrico envolvendo 326 pacientes, mostrou que contagens baixas de leucócitos e linfócitos estavam associadas a maior risco de desenvolvimento de MO. No entanto, é importante notar que esses estudos não especificaram em que momento durante a terapia oncológica esses valores laboratoriais foram avaliados, e os resultados devem, portanto, ser interpretados com cautela. O manejo da mucosite oral pode ser tanto preventivo quanto terapêutico, e várias estratégias foram propostas e estudadas. Estas incluem o uso de anestésicos tópicos, agentes anti-inflamatórios, analgésicos sistêmicos (opioides e não opioides), fatores de crescimento, reforço da higiene oral, terapia a laser de baixa intensidade (LLLT), crioterapia e produtos naturais — entre os quais se destacam zinco, própolis, aloe vera e camomila. Já há evidências científicas, particularmente no contexto do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH), apoiando o uso de: LLLT, crioterapia no TCTH autólogo quando os regimes de condicionamento incluem melfalano em altas doses, e fator de crescimento de queratinócitos (no TCTH autólogo com quimioterapia em altas doses associada à RT). No entanto, mesmo no contexto específico do TCTH autólogo, as medidas preventivas para MO permanecem limitadas a regimes de condicionamento específicos. A LLLT tornou-se amplamente utilizada no contexto da MO devido à sua facilidade de aplicação e eficácia demonstrada. Seu mecanismo baseia-se na interação da luz de baixa densidade de energia com células e tecidos, produzindo efeitos fotoquímicos, fotofísicos e fotobiológicos. O efeito se deve principalmente à ativação dos receptores da cadeia respiratória mitocondrial pela luz, levando à estimulação ou inibição celular, dependendo da dose utilizada — importante destacar, sem produção de calor. Até o momento, nove ensaios clínicos randomizados demonstraram a eficácia da LLLT na prevenção da MO no contexto do TCTH. Desses, seis estudos utilizaram lasers de diodo no espectro vermelho com comprimento de onda de 660 nm. Em um ensaio clínico randomizado, Antunes et al. (2007) avaliaram 38 pacientes submetidos a TCTH autólogo ou alogênico utilizando tanto a Escala de Avaliação da Mucosite Oral (OMAS) quanto a escala de MO da OMS. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: um grupo (n=19) recebeu LLLT profilática, o outro (n=19) não recebeu LLLT, e os parâmetros do laser foram: laser de diodo InGaAlP, 660 nm, 50 mW, 4 J/cm², aplicado diariamente de D-7 até o dia da recuperação medular (D+). Uma vez identificadas lesões de MO, a LLLT terapêutica (8 J/cm²) foi aplicada diretamente nas áreas afetadas. 63,2% dos pacientes que receberam LLLT profilática não apresentaram ulceração (Graus 0 e 1), em comparação com apenas 10,5% no grupo controle (p < 0,001). Como este foi o primeiro estudo a usar LLLT profilática desde o início do condicionamento até a recuperação medular, ele influenciou significativamente a prática clínica, e a LLLT é hoje usada como medida preventiva em vários centros de TCTH, incluindo o Instituto Nacional de Câncer (INCA) no Brasil. No entanto, apesar da eficácia da LLLT, alguns pacientes ainda desenvolvem MO, destacando a necessidade de estratégias preventivas adicionais que sejam escaláveis e facilmente incorporadas ao cuidado padrão. Copaíba Em 2002, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu a importância da medicina tradicional como parte do cuidado integral ao paciente. Desde então, o uso de agentes fitoterápicos aumentou significativamente devido à sua eficácia, baixa toxicidade, biocompatibilidade e baixo custo. A árvore de copaíba (Copaifera spp.) é nativa da América Latina, com várias espécies encontradas na flora brasileira. Algumas dessas espécies são usadas para produzir o óleo de copaíba, tradicionalmente empregado na medicina popular por suas propriedades anti-inflamatórias e cicatrizantes, seja por ingestão oral ou aplicação tópica. Considerando que a mucosite oral (MO) é uma toxicidade induzida pela terapia antineoplásica, o uso de compostos naturais para sua prevenção e manejo é atraente. Espera-se que esses agentes apresentem menos efeitos colaterais em comparação com fármacos sintéticos. Uma revisão sistemática de Menezes et al. (2022) avaliou os efeitos anti-inflamatórios e cicatrizantes do óleo de copaíba (CPB) em lesões orais, incluindo cinco estudos pré-clínicos realizados em modelos animais. Dois estudos demonstraram atividade cicatrizante, evidenciada por redução da área da ferida e aumento da formação de tecido ósseo imaturo. Outros dois estudos revelaram efeitos anti-inflamatórios, como redução da resposta inflamatória aguda, avanço nas fases de reparo tecidual, formação precoce de fibrilas de colágeno, resposta anti-inflamatória mais intensa, redução de edema e diminuição da concentração de macrófagos CD68+. O efeito anti-inflamatório é atribuído principalmente ao β-cariofileno, um sesquiterpeno que reduz a produção de metaloproteinases de matriz, diminui a contagem de leucócitos no sangue circulante e bloqueia receptores de citocinas nos leucócitos, reduzindo assim seu recrutamento para áreas inflamadas. Esse efeito é ainda potencializado pela inibição do fator nuclear kappa-B (NF-κB), o que consequentemente reduz a secreção de citocinas pró-inflamatórias. A atividade cicatrizante está relacionada ao aumento da formação de rede vascular, desenvolvimento de tecido de granulação e proliferação de fibroblastos, todos os quais sustentam a segunda fase do processo de cicatrização. Outros estudos sugeriram que a copaíba também pode apresentar propriedades: antioxidantes, osteogênicas (estimuladoras de osso), citotóxicas, gastroprotetoras, analgésicas, antimicrobianas, antileishmania, anti-edematosas, antifúngicas, antigonorreicas, anti-helmínticas e antissépticas. Seu potencial analgésico tem sido associado ao ácido kaurenoico, que interage com receptores opioides. O efeito antimicrobiano — eficaz contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, incluindo Streptococcus mutans e outras bactérias formadoras de placa — parece resultar da capacidade do composto de penetrar ou desorganizar as membranas celulares bacterianas. Embora também tenha sido observada inibição do crescimento fúngico — particularmente de espécies de Candida —, o efeito antifúngico do óleo de copaíba ainda não foi comprovado de forma conclusiva. Apesar da ausência de estudos clínicos investigando especificamente o uso da copaíba em pacientes submetidos ao TCTH, seus efeitos anti-inflamatórios, analgésicos, antimicrobianos, antifúngicos e cicatrizantes comprovados a tornam uma candidata promissora para a prevenção e o manejo de suporte da MO. Seu uso pode ajudar a aliviar sintomas e melhorar a qualidade de vida durante o tratamento oncológico. Esta linha de pesquisa visa propor uma metodologia alternativa e adjuvante para a prevenção da MO em pacientes submetidos ao TCTH. Embora a LLLT seja eficaz, alguns pacientes ainda desenvolvem MO, ressaltando a importância de desenvolver estratégias preventivas complementares. Um ensaio clínico de fase I com escalonamento de dose foi previamente conduzido pelo presente grupo de pesquisa para avaliar a segurança e a tolerabilidade do enxaguante bucal à base de copaíba em pacientes com câncer oral submetidos à radioterapia (RT). Nesse estudo: - Não foi observada toxicidade dose-limitante (TDL) em nenhuma concentração testada. - A dose máxima testada (usada na 6ª coorte), que foi de 15% de óleo de copaíba, administrada quatro vezes ao dia, foi considerada segura para uso em um ensaio de fase II. - Nenhum dos pacientes relatou dor ou sensação de queimação associada ao enxaguante bucal na ausência de lesões de MO, sugerindo que ele é seguro e não tóxico para essa aplicação. - Nenhum participante necessitou de interrupção da terapia oncológica (RT ou quimioterapia) devido à toxicidade relacionada à copaíba. JUSTIFICATIVA Com base nos estudos disponíveis até a data de início deste estudo, observa-se que o Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) apresenta toxicidade significativa para os tecidos da cavidade oral, sendo a mucosite oral (MO) o efeito agudo mais limitante. Há evidências científicas que apoiam o uso da Terapia a Laser de Baixa Intensidade (LLLT), crioterapia no TCTH autólogo com condicionamento por melfalano em altas doses e fator de crescimento de queratinócitos, também no TCTH autólogo com quimioterapia em altas doses ou quimioterapia associada à irradiação corporal total como condicionamento. No entanto, sabe-se que, apesar da LLLT, os pacientes ainda desenvolvem MO. Em relação à crioterapia e ao fator de crescimento de queratinócitos, suas aplicações são limitadas a regimes específicos e não se aplicam a todos os pacientes que necessitam. A experiência do nosso grupo com o uso de Enxaguante Bucal à base de Óleo de Copaíba (CPB) para prevenção de MO em radioterapia para pacientes com câncer de cabeça e pescoço em um estudo de fase I definiu a dose apropriada para propor um estudo de fase II, com o objetivo de oferecer um tratamento que reduza a morbidade nesses pacientes e possa ser amplamente aplicado no Sistema Único de Saúde (SUS). Assim, o projeto proposto constitui uma ferramenta decisiva na redução da incidência de MO. Nesse sentido, espera-se que o enxaguante bucal de copaíba, combinado com a LLLT, seja eficaz na prevenção da MO em pacientes submetidos ao TCTH autólogo.