Efeitos da Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua Combinada com Caminhada Nórdica na Marcha e Equilíbrio na Doença de Parkinson

A doença de Parkinson (DP) comumente se apresenta com diminuição da marcha, redução do comprimento do passo, comprometimento do equilíbrio e congelamento da marcha, levando a quedas e perda de independência. A área motora suplementar (AMS) é um ponto-chave para o movimento gerado internamente, sequenciamento e iniciação da marcha. A estimulação transcraniana por corrente direta anodal (tDCS) sobre a AMS pode aumentar a excitabilidade cortical e modular as redes cortico-ganglionares basais. A Caminhada Nórdica (CN) é um método de treinamento de marcha específico da tarefa e rico em pistas que promove o acoplamento rítmico dos braços e pernas, alongamento da passada e controle postural. A administração de tDCS anodal direcionada à AMS simultaneamente com a CN é esperada para aproveitar a plasticidade dependente do estado, preparando redes motoras enquanto os pacientes praticam a habilidade-alvo, melhorando assim o rendimento funcional do treinamento. Objetivos e hipóteses: O objetivo principal é determinar se a tDCS anodal da AMS administrada durante a CN melhora a velocidade da marcha mais do que a tDCS simulada durante o mesmo programa de CN. Hipotetizamos a superioridade da condição ativa na velocidade da marcha (Teste de Marcha de 10 Metros) no pós-intervenção, com manutenção em 1 mês de acompanhamento. Os objetivos secundários incluem efeitos sobre o equilíbrio, sinais motores e qualidade de vida específica da doença, e documentação de segurança/tolerância. Desenho e configuração: Estudo clínico aleatório, duplo-cego, controlado por simulação, de centro único, realizado em uma instalação de neuro-reabilitação ambulatorial universitária no Brasil. Os participantes são randomizados 1:1 usando uma sequência gerada por computador (blocos permutados) por um investigador não envolvido na inscrição ou avaliações. A alocação é ocultada usando envelopes opacos e selados numerados sequencialmente armazenados em um local seguro acessível apenas ao cuidador da randomização. Mascaramento e fidelidade: Os participantes, terapeutas em tratamento e avaliadores de resultados permanecem cegos. O estimulador é pré-programado em modos codificados; os indicadores e procedimentos do dispositivo são idênticos entre os grupos. O programa simulado inclui uma breve rampa de corrente para mimetizar sensações, depois nenhuma corrente sustentada. A fidelidade da intervenção é apoiada por listas de verificação padronizadas, registros de sessão e supervisão periódica de terapeutas não envolvidos na avaliação de resultados. Participantes: Adultos com DP idiopática em medicação antiparkinsoniana estável que podem seguir comandos simples. A amostra visa um fenótipo de marcha lenta para maximizar a relevância clínica. Os critérios de exclusão abordam contraindicações à tDCS (por exemplo, dispositivos cranianos/cerebrais implantados, couro cabeludo não intacto nos locais dos eletrodos), participação em exercícios inseguros, comprometimento cognitivo incompatível com consentimento/teste e ensaios de neuromodulação simultâneos. As avaliações são agendadas em um estado de medicação padronizado (por exemplo, "com" medicação) para reduzir a variabilidade. Intervenções: tDCS ativa + CN - tDCS anodal sobre a AMS (linha média, aproximadamente FCz) usando eletrodos de esponja embebidos em solução salina (5×7 cm); cátodo supra-orbital contralateral. Intensidade 2,0 mA por 20 minutos com rampa de 30 s para entrada/saída, três sessões/semana por 4 semanas (12 sessões). A estimulação é administrada simultaneamente com a CN. A sessão de CN dura 30 minutos (5 minutos de aquecimento; 20 minutos de caminhada contínua com bastões em esforço moderado monitorado pela percepção de esforço; 5 minutos de desaquecimento), supervisionada por equipe treinada com instruções padronizadas sobre a técnica do bastão e cadência. tDCS simulada + CN - Configuração, tempo e protocolo de CN idênticos; a simulação envolve breve rampa e depois corrente zero pelo restante da janela de estimulação. Outras terapias e exercícios não são permitidos durante o ensaio. Resultados e cronograma de avaliação: O resultado primário é a velocidade da marcha (m/s) no Teste de Marcha de 10 Metros no pós-intervenção e 1 mês de acompanhamento, referenciado ao baseline. Os resultados secundários incluem Timed Up and Go, Escala de Equilíbrio de Berg, Questionário de Congelamento da Marcha, MDS-UPDRS Parte III e PDQ-39; eventos adversos são registrados a cada sessão usando uma lista de verificação estruturada. As avaliações ocorrem no baseline, pós-intervenção e 1 mês de acompanhamento em condições padronizadas e treinamento de avaliadores. Tamanho da amostra e análise estatística: O ensaio é projetado para detectar uma diferença entre grupos na velocidade da marcha consistente com uma mudança minimamente importante na DP, permitindo a atrição. A análise primária usa ANCOVA com a velocidade da marcha pós-intervenção como variável dependente, grupo como efeito fixo e velocidade da marcha baseline como covariante; estimativas correspondentes com intervalos de confiança de 95% e tamanhos de efeito são relatados. Análises de sensibilidade incluem modelos mistos de efeitos lineares em pontos de tempo baseline, pós e acompanhamento. As análises seguem o princípio da intenção de tratar com o manuseio apropriado de dados ausentes (por exemplo, máxima verossimilhança/imputação múltipla); uma análise por protocolo está planejada como suporte. Análises de respondedores (por exemplo, proporção alcançando ≥0,10 m/s de melhoria) e análises exploratórias de subgrupos (por exemplo, gravidade da doença, status de congelamento baseline) são pré-especificadas. Segurança e monitoramento: Sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial, SpO₂) são verificados antes/depois das sessões; a pele sob os eletrodos é inspecionada antes/depois da estimulação. Sensações comuns de tDCS (formigamento, coceira, eritema leve) e sintomas relacionados ao exercício são sistematicamente questionados. Critérios predefinidos permitem pausar ou descontinuar (por exemplo, dor de cabeça severa, tontura, resposta hipertensiva, arritmia, irritação significativa da pele). Eventos adversos graves são relatados prontamente ao comitê de ética conforme a política institucional. Gestão e divulgação de dados: Dados desidentificados são armazenados em servidores seguros, controlados por acesso, com trilhas de auditoria; apenas o pessoal autorizado do estudo pode acessar o arquivo de vinculação. Os resultados serão divulgados por meio de publicações em periódicos revisados por pares e reuniões científicas. O compartilhamento de dados de participantes individuais seguirá o plano declarado na seção de IPD deste registro.