Eficácia dos Probióticos na Prevenção da Toxicidade Gastrointestinal em Crianças com Leucemia

Contexto A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é uma doença maligna caracterizada pela proliferação descontrolada de células linfoides imaturas. É a neoplasia mais comum em crianças, representando até 53,1% de todos os processos oncológicos no México [1-6]. Felizmente, com os tratamentos quimioterápicos atuais, a remissão da doença é alcançada em 98% dos casos; no entanto, os tratamentos quimioterápicos têm efeitos colaterais que podem levar à toxicidade gastrointestinal (7,7 a 32,5%), o que está associado a até 50% de mortalidade. Entre as manifestações gastrointestinais mais comuns resultantes dessa toxicidade estão mucosite, pancreatite (2 a 8%), diarreia (10 a 82%) e colite associada à diminuição de Bacillus spp e Bifidobacterium spp, aumentando o risco de necrose e perfuração intestinal do íleo terminal e ceco. Assim, vários estudos foram realizados para identificar agentes que podem reduzir a incidência de toxicidade gastrointestinal, como probióticos, que são um grupo de microrganismos saprofíticos (bactérias, vírus, fungos e protozoários) que vivem em equilíbrio na pele e nas mucosas, principalmente no intestino, têm chamado a atenção. Sabe-se que os probióticos têm várias funções benéficas, como promover a absorção de carboidratos, ácidos graxos de cadeia curta e cálcio; facilitar a síntese de lipídios e vitaminas; modular e reduzir a concentração de mediadores inflamatórios na mucosa intestinal; melhorar o fluxo sanguíneo mucoso, reduzindo assim o risco de áreas isquêmicas no intestino; e fortalecer o sistema imunológico. Embora pesquisas tenham sido conduzidas sobre o uso de probióticos para prevenir ou reduzir os efeitos tóxicos da quimioterapia, os resultados ainda são inconclusivos porque o efeito dos probióticos foi analisado em múltiplas combinações, o que dificulta a distinção dos efeitos específicos por filo. Isso complica a geração de esquemas terapêuticos padronizados para melhorar a qualidade do atendimento desses pacientes. Se este projeto identificar com sucesso a eficácia e segurança desses probióticos, permitirá o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas voltadas para melhorar a qualidade do atendimento a esses pacientes, reduzindo a frequência e a gravidade das complicações gastrointestinais secundárias à administração de quimioterapia. Objetivo Avaliar a eficácia e segurança da administração de Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus e Bifidobacterium bifidum em comparação com placebo na redução do risco de toxicidade gastrointestinal, diminuindo a permeabilidade intestinal e alterando a microbiota intestinal sem o desenvolvimento de efeitos adversos em pacientes pediátricos diagnosticados com LLA que recebem quimioterapia de consolidação no Serviço de Oncologia do Instituto Nacional de Pediatria. Descrição Geral do Estudo 1. Seleção de participantes e consentimento: - Participantes que atendem aos critérios de seleção do estudo serão selecionados. - O consentimento informado será obtido dos pais ou responsáveis do participante e, se apropriado, do paciente se tiver mais de 8 anos de idade. Eles serão informados sobre os benefícios, complicações e efeitos adversos das intervenções (Apêndice 1-3). - Se os pais ou responsáveis preferirem tratamento fora do projeto de pesquisa, o paciente será tratado de acordo com os protocolos nacionais estabelecidos usados no Serviço de Oncologia do Instituto Nacional de Pediatria. - O consentimento também será obtido para o uso de dados pessoais conforme Apêndices 4 e 5. Esses dados incluem nomes do participante e dos pais, data de nascimento, sexo, CURP, endereço, número de contato, histórico médico, hábitos gerais, condições patológicas, condições sociais, a serem usados exclusivamente para este projeto de pesquisa. - Os dados serão tratados com estrita confidencialidade, armazenados em um banco de dados eletrônico por cinco anos pela equipe do projeto. 2. Avaliações Iniciais: - Um oncologista pediátrico realizará uma anamnese, exame físico, antropometria, coleta de amostras fecais e séricas. - Um nutricionista avaliará o estado nutricional e a composição corporal do participante. A) Exame físico: - O participante removerá as roupas externas e os sapatos e sentará na mesa de exame. - O oncologista pediátrico inspecionará visualmente em busca de lesões cutâneas usando uma lâmpada e um depressor de língua, se necessário. - A temperatura corporal será medida com um termômetro digital. - Os participantes se deitarão em decúbito dorsal para palpação, percussão e/ou ausculta para avaliar condições cardíacas e abdominais. B) Antropometria - O peso será medido três vezes usando uma balança Seca. - A altura será medida três vezes usando um estadiômetro. - A circunferência da cintura será medida no ponto médio entre a borda inferior da última costela e a borda superior da crista ilíaca. - A circunferência do quadril será medida 15 cm abaixo da cintura. - A circunferência do braço será medida ao redor do músculo bíceps. - A circunferência da coxa será medida ao redor do terço superior da coxa. C) Estado nutricional - Os índices de Altura-para-Idade (H-A), Peso-para-Idade (W-A), Peso-para-Altura (W-H) e Índice de Massa Corporal (IMC) serão classificados de acordo com os padrões da NOM-008-SSA2-1993. D) Composição corporal - Os participantes removerão objetos metálicos, esvaziarão a bexiga e se deitarão em decúbito dorsal em uma cama não condutiva. - A colocação dos eletrodos será preparada com uma toalha de limpeza e uma toalha condutiva eletricamente. - Os eletrodos serão colocados nas mãos e pés, e um dispositivo de bioimpedância multifrequencial medirá a composição corporal em seis frequências diferentes. - Os dados serão ajustados às curvas percentuais da OMS. E) Amostras fecais - Os participantes coletarão amostras de fezes em casa usando kits e instruções fornecidos. - As amostras serão transportadas em um cooler para o Instituto Nacional de Pediatria no mesmo dia para análise e serão armazenadas no congelador a -70°C até o final do projeto. F) Amostras séricas - Uma amostra de sangue de 3 ml será coletada por punção venosa periférica. - As amostras séricas serão processadas para determinar anticorpos contra beta-lactoglobulina usando a técnica de imunoensaio enzimático em sanduíche. As avaliações serão realizadas semanalmente para condição clínica, antropometria e composição corporal nas semanas 1, 4 e 8, e amostras fecais e séricas nas semanas 1 e 8. 3. Preparação das intervenções: - As intervenções serão preparadas em uma capela de fluxo laminar vertical Classe II Tipo A2 da Baker Company. - As quantidades necessárias de pó probiótico liofilizado e celulose microcristalina serão misturadas por 5 minutos (2:30 em sentido horário e 2:30 em sentido anti-horário) a uma velocidade de 25 rpm e encapsuladas na dose de: L. casei e L. rhamnosus a 2,5 bilhões de UFC por cápsula, B. bifidum a 1 bilhão de UFC por cápsula e placebo 300 mg de celulose microcristalina. - Cada intervenção será armazenada em sacos estéreis rotulados e refrigerados a 2 a 8°C. - As cápsulas serão verificadas quanto ao conteúdo de UFC no Laboratório de Bacteriologia por diluição e sequenciamento, e quaisquer desvios resultarão em ajustes no processo. 4. Alocação de participantes: - Os participantes serão designados aleatoriamente para intervenções usando uma sequência gerada por computador, ajustada em blocos balanceados de cinco. (Apêndice 7). - Um pesquisador externo colocará os nomes das intervenções em envelopes opacos, rotulados com números aleatórios da sequência. - Os participantes sortearão um número aleatório para serem designados a uma intervenção, que será comunicada ao investigador principal. 5. Administração da Intervenção: - Os participantes receberão frascos com 14-16 cápsulas da intervenção designada, armazenados em um cooler com pacotes de gel refrigerados. - Os participantes tomarão uma cápsula antes do café da manhã e uma antes do almoço durante uma semana, registrando a adesão em um diário e repetindo esse processo por oito semanas. 6. Avaliação Clínica: - Avaliações clínicas semanais serão realizadas para mucosite, diarreia, colite, flatulência, distensão abdominal e constipação, classificadas de acordo com a escala de Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos (CTCAE) (V 4.02) [39]. Se necessário, o oncologista pediátrico iniciará o tratamento de acordo com o plano do serviço de Oncologia. 7. Coleta de Dados: - Se antibióticos forem necessários ou a fase de consolidação da quimioterapia for concluída, os participantes serão eliminados do estudo, e avaliações finais serão realizadas. - Dados das avaliações clínicas semanais, avaliações nutricionais e acompanhamentos do estudo serão registrados em um formulário de coleta de dados (Apêndice 8) e inseridos em um banco de dados eletrônico Excel para análise estatística usando o STATA 18 por um pesquisador cego. O tamanho da amostra foi calculado com base em dados do estudo de Reyna-Figueroa, que relatou uma incidência de 0% de diarreia durante a administração de L. rhamnosus em comparação com 10% em participantes que não receberam probióticos. Usando a fórmula para proporções, com um erro alfa de 0,05, 80% de poder e estimando uma taxa de perda de 20%, um tamanho de amostra de 30 participantes foi determinado para cada um dos quatro grupos. Análise estatística Uma análise descritiva será realizada usando medidas de tendência central para entender as características da amostra estudada e para determinar o tipo de distribuição de cada variável usando o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnoff. Para variáveis quantitativas, a média e o desvio padrão ou a mediana com valores mínimo e máximo serão calculados, dependendo do tipo de distribuição e resumidos em forma tabular; e os dados serão representados graficamente por boxplot ou gráficos de barras conforme apropriado. Para comparar as variáveis quantitativas entre as quatro intervenções, um teste ANOVA de múltiplas vias será utilizado. Para variáveis qualitativas, o teste qui-quadrado será utilizado para comparar os grupos, ajustando para o estado nutricional dos participantes. O risco de toxicidade gastrointestinal e eventos adversos será analisado pelo risco relativo ou razão de chances de Peto e intervalo de confiança de 95%. Diferenças entre as intervenções serão analisadas usando análise de sobrevivência com os testes de Kaplan-Meier e Log-Rank. Dados de sequenciamento serão analisados usando o programa Qiime2, filtrados para gerar uma árvore filogenética usando o banco de dados Silva. Gráficos correspondentes serão gerados para cada nível taxonômico. A diversidade alfa (intra-grupos) e beta (inter-grupos) será apresentada por gráficos de ordenação usando análise de componentes principais com o programa ANCOM. Observou-se que os pacientes que abandonarem o estudo terão seus resultados analisados até seu último registro, e todas as análises serão realizadas com base na intenção de tratar.